A pré-eclâmpsia e seus efeitos durante a gestação

Milhares de mulheres e bebês morrer ou ficar muito doente a cada ano a partir de uma condição perigosa chamada pré-eclâmpsia, uma doença fatal que ocorre apenas durante a gravidez , sendo que em alguns casos pode ocorrer mais cedo, antes da 20ª semana (até mesmo um ligeiro aumento da pressão arterial pode ser um sinal de pré-eclâmpsia) e no pós-parto. Essa doença ocorre quando uma mulher grávida tem pressão arterial elevada (acima de 140/90 mmHg) a qualquer momento após a sua 20ª semana de gravidez, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Além da pressão arterial elevada, outras complicações como excesso de proteína na urina e edema devem acontecer para se ter o diagnóstico de pré-eclâmpsia. A condição também é chamada de toxemia ou doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG). O nome pré-eclâmpsia foi dado uma vez que essa condição favorece a eclâmpsia, um tipo de convulsão que acontece na gravidez e pode ser fatal para a mãe e bebê.

Caso não seja tratada, a pré-eclâmpsia pode ocasionar sérias - e até mesmo fatais - complicações para a gestante e seu bebê. Se há diagnóstico de pré-eclâmpsia, grávida e equipe médica devem trabalhar para que o bebê não corra risco de complicações antes do parto. Segundo dados do Ministério da Saúde, a hipertensão é responsável por 13,8% das mortes maternas no Brasil, sendo a principal causa de morte durante a gravidez no país. A imagem a seguir mostra uma visão geral sobre essa problemática doença: 

Fisiopatologia da pré eclampsia

Em relação a fisiopatologia da Pré-eclampsia é relevante o impacto dessa doença em relação á anormalidade placentária em que durante o início do segundo trimestre da gestação (entre a 18ª e 20ª semana) instala-se um processo referido como “pseudovasculogenese”, caracterizado pela migração dos citotrofoblastos em direção às arteríolas uterinas espiraladas onde sofrem diferenciação em células com fenótipo endo­telial. Nesse processo, ocorre remodelamento gradual da camada endotelial desses vasos e destruição do tecido elástico-muscular das artérias e arteríolas, tornando-as mais dilatadas. O remodelamento das artérias uterinas espiraladas resulta na formação de um sistema local de baixa resistência arteriolar que é essencial ao aumento do suprimento sanguíneo para o desenvolvimento e crescimento do feto. Na pré-eclâmpsia, a invasão das artérias espiraladas do útero é limitada, sendo que apenas entre 30 e 50% das artérias sofrem a invasão do trofoblasto. A média do diâmetro das artérias espiraladas de gestantes com pré-eclâmpsia é metade daquela observada na gravidez normal. Essa falência do remodelamento vascular impede uma resposta adequada ao aumento da demanda do fluxo sanguíneo que ocorre durante a gestação, diminuindo a perfusão útero-placentária e provocando isquemia da placenta. Esse quadro de placentação anormal na pre-eclâmpsia está ilustrado na imagem abaixo:

Predisposiçao

A predisposição da pré-eclâmpsia tem como base a detecção de fatores de risco da gestante, assim como a avaliação da pressão sanguínea, proteinúria e edema. Entretanto, várias gestantes que não apresentam tais fatores de risco também desenvolvem pré-eclâmpsia, o que torna necessária a obtenção de marcadores bioquímicos que podem predizer tal condição. Vários estudos tiveram como objetivo a identificação de marcadores. Entretanto, nenhum deles apresenta, atualmente, valor clínico. A importância da predisposição de quais mulheres desenvolverá pré-eclâmpsia é claramente necessária, pois direcionaria cuidados médicos especiais e medidas preventivas que poderiam prolongar a gestação e diminuir os riscos maternos e fetais. Estudos familiares demonstram que de 25 a 31% de filhas de mulheres com pré-eclâmpsia desenvolvem a doença. Em filhas de mulheres sem o antecedente, esse valor varia de 5 a 10%17. Nesse aspecto, existem fortes evidencias do com­ponente genético na etiologia da pré-eclâmpsia.

Fatores de risco

A pre-eclâmpsia é mais comum em mulheres que ainda não tiveram filhos. Entretanto, nestas pacientes, a doença geralmente é leve, surge próximo ao termo ou no período intraparto (75%) e apresenta um risco pequeno quanto ao prognostico desfavorável da gestação. Ao contrario, a frequência e a gravidade da doença são maiores nas gestações múltiplas, na hipertensão crônica, na gestação anterior com pre-eclâmpsia e diabetes mellitus.

Conduta

Pre-eclâmpsia leve: o acompanhamento materno e fetal rigoroso e indica-se a interrupção da gestação caso ocorra a piora das condições materna e fetal, no inicio do trabalho de parto, na rotura prematura das membranas ou quando atingir a idade de 38 semanas de gestação.

Pre-eclâmpsia grave: abaixo de 23 semanas, devido ao risco materno, a interrupção da gestação devera ser considerada; entre 23 e 32 semanas a conduta conservadora devera ser realizada com a corticoterapia, drogas anti-hipertensivas e avaliação diária das condições materna e fetal; entre 33 e 34 semanas, devera ser realizada a corticoterapia e a programação da interrupção da gestação. O tratamento com anti-hipertensivos diminui a incidência de hipertensão grave, prevenindo complicações cerebrovasculares e cardiovasculares, as quais são causas mais comuns de morbimortalidade materna nos países em desenvolvimento. Entretanto, este tratamento não altera o curso natural da doença.

Outra importante medida terapêutica e a utilização do sulfato de magnésio, que demonstrou ser a droga ideal tanto para a profilaxia como para o tratamento das convulsões eclâmpticas. Diversos ensaios clinicos multicêntricos e revisões sistemáticas comparando o sulfato de magnésio ao diazepam, fenitoina ou coquetel de lítio indicam a efetividade e seguranca da droga, em reduzir tanto o risco de convulsões como de morte materna.

Referências: http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n1/v31n1a01.pdf

                     http://www.minhavida.com.br/saude/temas/pre-eclampsia

                     http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Femina_34-7-551.pdf

                     http://www.hhmi.org/research/pathogenesis-preeclampsia-and-related-disorders

                     http://www.nutricaoalemdocorpo.com.br/wp-content/uploads/2013/10/PR%C3%89-                            ECLAMPSIA.jpg

A importãncia da ingestão de micronutrientes na gravidez

A deficiência de micronutrientes como vitamina A, ferro e zinco são considerados um grande problema de saúde pública em muitos países em desenvolvimento e ocasionam diversos agravos à saúde dos indivíduos, pois esses nutrientes apresentam importante atuação na manutenção de diversas funções orgânicas vitais, como crescimento, reprodução, função antioxidante e função imune. A deficiência de micronutrientes, durante o período gestacional, pode trazer consequências adversas para saúde das gestantes e para o desenvolvimento fetal. Durante o período de lactação, as deficiências nutricionais da nutriz podem contribuir para a manutenção de baixas reservas de nutrientes nos lactentes, aumentando as chances para o desenvolvimento de carências nutricionais nos primeiros anos de vida, período em que há maior prevalência de agravos à saúde infantil.

Vitamina A

A Vitamina A é um micronutriente essencial para diversos processos metabólicos, como a diferenciação celular, o ciclo visual, o crescimento, a reprodução, sistema antioxidante e imunológico. Apresenta especial importância durante os períodos de proliferação e rápida diferenciação celular, como na gestação, período neonatal e infância.

A deficiência de vitamina A (DVA) existe em mais de 96 países do mundo, sendo que, no Brasil, estudos realizados em várias localidades têm demonstrado índices preocupantes em gestantes e recém-nascidos, dentre outros grupos. Estima-se que 10 a 20% das gestantes sejam acometidas pela cegueira noturna, sintoma da deficiência de vitamina A, e que a mesma se associe com risco cinco vezes maior de mortalidade materna nos dois anos pós-parto. Além disso, as gestantes com cegueira noturna e DVA parecem estar mais predispostas às intercorrências e complicações gestacionais, tais como aborto espontâneo, anemia, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, náuseas, vômitos, falta de apetite e infecções do trato urinário, reprodutivo e gastrointestinal.

O ácido retinóico desempenha papel importante no período embrionário, atuando mais especificamente no desenvolvimento do coração, olhos e dos ouvidos. Trabalhos experimentais sugerem que a ingestão tanto deficiente, quanto excessiva de vitamina A no período gestacional está associada a defeitos congênitos cerebrais, oculares, auditivos, do aparelho gênito-urinário e cardiovascular, podendo promover reabsorção de embriões e, até mesmo, a morte fetal, sendo que a associação entre a DVA e a perda reprodutiva também foi descrita em humanos. Sabe-se que durante a gestação as reservas fetais de vitamina A são limitadas e acredita-se que esse fenômeno esteja relacionado com a seletividade da barreira placentária que atua regulando a passagem dessa vitamina da mãe para o feto, provavelmente para evitar efeitos teratogênicos. Tal mecanismo favorece a baixa reserva hepática de vitamina A no recém-nascido, independente da ingestão materna, com exceção em casos de ingestão excessiva ou deficiência materna grave. Há também relato, em recém-nascidos, de baixa produção da proteína responsável pela mobilização hepática de Vitamina A (Retinol Binding Protein - RBP), com valores correspondentes a 60% daqueles observados nas mães, em virtude da imaturidade hepática ao nascer.

A suplementação de vitamina A durante a gestação ou imediatamente após o parto pode beneficiar as gestantes com esta carência nutricional, pelo aumento das reservas hepáticas maternas. Dessa forma, a suplementação de gestantes que apresentam essa carência nutricional vem, cada vez mais, ganhando espaço durante a atenção pré-natal, sobretudo quando fatores que afetam a ingestão dietética estão presentes.

Diante deste contexto, os níveis séricos de retinol de recém-nascidos são menores que os níveis maternos em cerca de 50%, sendo essa situação crítica em caso de prematuridade, pois tanto o nível sérico, quanto a reserva hepática de vitamina A, tendem a ser mais baixos. A formação de reservas fetais de vitamina A se inicia durante o último trimestre de gestação e, após o nascimento, necessita de vários meses de ingestão adequada para construir suas reservas. Normalmente, a transferência de vitamina A da mãe para o filho é 60 vezes maior durante os seis meses de lactação, quando comparada à transferência ocorrida durante os nove meses gestacionais, sendo a concentração de vitamina A no leite materno suficiente para suprir as necessidades diárias, supondo-se o estabelecimento de amamentação plena.

O leite materno é de suma importância e deve-se ressaltar que o seu conteúdo de Vitamina A é influenciado pelo estado nutricional de Vitamina A materno. Portanto, caso o leite seja proveniente de nutrizes com dieta pobre em vitamina A, desnutridas ou, caso a criança seja desmamada precocemente, as reservas do recém-nascido serão baixas e aumentarão as probabilidades de desenvolvimento de DVA. As nutrizes que apresentam desnutrição moderada podem suprir as necessidades fisiológicas de seus bebês durante as primeiras semanas de aleitamento, pois o colostro e o leite materno, na fase inicial da lactação, são ricos em Vitamina A. Entretanto, após esse período, o teor de vitamina A do leite é diminuído nessas mães, podendo comprometer a reserva hepática do lactente, trazendo graves conseqüências para a sua saúde, devido ao papel da vitamina A no sistema imunológico. Sabe-se que a deficiência em crianças está freqüentemente associada à diarréias, infecções respiratórias e sarampo, contribuindo para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade infantil.

Ferro

O ferro é o oligoelemento mais abundante no organismo humano, participando de diversos processos metabólicos, incluindo o transporte de elétrons, metabolismo de catecolaminas (co-fator da enzima tirosina hidroxilase) e síntese de DNA. A deficiência de ferro apresenta elevada prevalência mundial, estimando-se que cerca de 60% das gestantes apresentem anemia. Nos países em desenvolvimento, cerca de 1,1 bilhão de mulheres e 96 milhões de gestantes são anêmicas.

 As necessidades de ferro variam, acentuadamente, a cada trimestre gestacional. Os requerimentos não se alteram no primeiro trimestre devido à ausência de menstruação, apesar da vasodilatação generalizada e do aumento no volume plasmático circulante. A partir do segundo trimestre, esses requerimentos começam a se elevar, em decorrência do aumento das necessidades de oxigênio para mãe e o feto, perdurando até o final da gestação, sendo necessário manter os níveis adequados de hemoglobina para garantir a saúde materno-fetal, e para que o feto possa desenvolver-se adequadamente. Caso contrário, o recém-nascido terá mais chance de desenvolver baixo peso. A anemia ferropriva grave e, em alguns casos, a moderada, estão associadas ao aumento da mortalidade materna. Embora não estejam bem esclarecidas as causas do aumento da mortalidade em gestantes anêmicas, apontam-se como possíveis fatores: o comprometimento cardíaco, a hemorragia antes e durante o parto33 e a deficiência do sistema imunológico materno.

A carência materna de ferro durante o período gestacional também pode comprometer o desenvolvimento do cérebro do recém-nascido, levando ao prejuízo no desenvolvimento físico e mental, diminuição da capacidade cognitiva, aprendizagem, concentração, memorização e alteração do estado emocional.

Apesar da falta de conhecimento sobre o mecanismo exato de comprometimento, sabe-se que a deficiência desse mineral está associada às alterações no metabolismo de neurotransmissores e na formação da bainha de mielina. Nos primeiros meses de vida, observa-se redução fisiológica da concentração de hemoglobina e aumento proporcional das reservas corporais de ferro, verificando-se que a absorção de ferro dietético é pequena e vai aumentando à medida que diminuem as reservas corporais, o que geralmente ocorre por volta do quarto ao sexo mês de vida em crianças a termo. Em crianças amamentadas exclusivamente ao seio, consegue-se manter a homeostase de ferro até o quarto ou sexto mês de vida, independente do consumo materno de ferro. A partir daí, elas ficam sujeitas à deficiência, devido à depleção de suas reservas, ao baixo conteúdo de ferro do leite e à introdução da alimentação complementar.  

Os lactentes encontram-se entre os grupos mais vulneráveis à anemia, devido às necessidades aumentadas de ferro para a formação de novos tecidos e expansão do número de hemácias, uma vez que a reserva hepática de ferro encontra-se adequada somente até os primeiros seis meses de vida. Entretanto, caso a deficiência ocorra neste período, a anemia ferropriva pode acarretar redução na condução nervosa e prejuízos na memória, que se tornam irreversíveis mesmo após a correção da deficiência de ferro. A suplementação de ferro na gestação geralmente é recomendada, mesmo na ausência de anemia, objetivando satisfazer o aumento dos requerimentos desse mineral durante os dois últimos trimestres gestacionais. Tal fato deve-se à dificuldade de atendimento das necessidades de ferro serem atingidas somente pela ingestão dietética, principalmente em países em desenvolvimento, onde o padrão alimentar apresenta baixa disponibilidade desse oligoelemento.  Para o período gestacional, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma suplementação de 60 mg de ferro/dia durante seis meses. Caso a suplementação seja iniciada em um período que não permita atingir os 180 dias até o final da gestação, a dose recomendada passa a ser de 120 mg/dia.

Zinco

O zinco é um micronutriente necessário à reprodução, diferenciação celular, crescimento, desenvolvimento, reparação tecidual e imunidade. Nutriente essencial é constituinte de mais de 300 metaloenzimas que participam no metabolismo de carboidratos, de lipídios e de proteínas e na síntese e degradação de ácidos nucléicos. A deficiência de zinco é responsável por diversas anormalidades bioquímicas e funcionais no organismo humano, devido à participação desse micronutriente em uma ampla gama de processos metabólicos. Os prejuízos na velocidade de crescimento rápido como na infância, e em fases onde as necessidades apresentam-se aumentadas como na gestação e lactação, na função imune e nos resultados obstétricos, são conseqüências dessa carência nutricional que podem ser corrigidas através de suplementação específica. A carência de zinco no período gestacional está relacionada com aborto espontâneo, retardo do crescimento intra-uterino, nascimento pré-termo, pré-eclampsia, prejuízo na função dos linfócitos T, anormalidades congênitas, como retardo neural e prejuízo imunológico fetal.

Por outro lado, a suplementação em gestantes foi responsável pelo aumento na idade gestacional na ocasião do parto e pelo aumento no peso ao nascer, segundo um estudo realizado com mulheres afro-americanas. Os recém-nascidos apresentam um declínio fisiológico nos estoques hepáticos de zinco. Em países em desenvolvimento, o armazenamento desse nutriente em lactentes ainda pode ser reduzido em virtude do baixo peso ao nascer e do deficiente estado nutricional materno, ocasionando anormalidades da função imune e aumento da morbidade por doenças infecciosas.

Portanto, a melhora do estado nutricional de zinco contribui para a diminuição da mortalidade infantil por diarréia e doenças respiratórias. Embora o zinco esteja abundantemente difundido nos alimentos, alguns fatores interferem na sua biodisponibilidade. Uma dieta rica em alimentos integrais e fitatos, a suplementação elevada de ferro (30 mg/dia), fumo, o abuso do álcool e o stress causado por infecção ou trauma podem diminuir a concentração plasmática materna de zinco, reduzindo sua disponibilidade para o feto. Gestantes nessas condições devem receber uma suplementação de 25 mg/dia de zinco, a fim de minimizar o risco de complicações associadas à sua deficiência 52 como a mortalidade neonatal por doenças infecciosas.

Interação de Vitamina A, ferro e zinco

É reconhecida a interação entre o metabolismo da vitamina A, do ferro e do zinco, pois a deficiência de um desses nutrientes pode prejudicar a utilização dos demais pelo organismo humano. O zinco é requerido para a síntese hepática e secreção de RBP, proteína responsável pelo transporte da vitamina A. Portanto, em situações de deficiência desse mineral, a produção de RBP está reduzida, resultando em carência secundária da vitamina A, que é caracterizada pelos baixos níveis séricos de retinol, mesmo na presença de níveis hepáticos adequados dessa vitamina.

Dentro desse contexto, a suplementação de vitamina A combinada com zinco se torna mais eficiente em portadores da DVA, principalmente em puérperas com nutrição inadequada e baixa concentração sérica de zinco. A deficiência de ferro também influencia os níveis séricos de retinol, pois postula-se que sua carência pode comprometer o funcionamento normal da mucosa intestinal, dificultando a absorção da vitamina A proveniente da dieta e prejudicando a sua biodisponibilidade. Em contrapartida, há uma correlação entre a DVA e a anemia, visto que a suplementação dessa vitamina aumenta a mobilização hepática de ferro, estimulando a eritropoiese. A suplementação de vitamina A, juntamente com a de ferro durante a gestação, tem sido sugerida para otimizar a absorção da vitamina A dietética pela melhora da função da mucosa intestinal, que pode estar comprometida na anemia ferropriva.

Portanto, as interações que ocorrem entre o metabolismo do ferro, do zinco e da vitamina A devem ser consideradas na elaboração dos programas de intervenção, objetivando a prevenção e tratamento das deficiências desses micronutrientes de forma mais eficaz, sobretudo para o grupo materno-infantil.

Referências:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1519-38292007000300002&script=sci_arttext

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-84842010000800007&script=sci_arttext

Importância dos exercícios físicos para uma gravidez saudável

Praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algum desconforto musculoesquelético durante a gravidez. Estima-se que cerca de 25% delas apresentem ao menos sintomas temporários. As mulheres grávidas apresentam um risco aumentado de queixas musculoesqueléticas, principalmente lombalgia. A mudança do centro de gravidade, a rotação anterior da pelve, o aumento da lordose lombar e o aumento da elasticidade ligamentar são os principais responsáveis pelos sintomas. Já foi demonstrado que um programa de exercícios executado três vezes por semana durante a segunda metade da gravidez parece colaborar na redução da intensidade das dores lombares, aumentando também a flexibilidade da coluna.

                                            Benefícios do exercício na gravidez

As mulheres sedentárias apresentam um considerável declínio do condicionamento físico durante a gravidez. Além disto, a falta de atividade física regular é um dos fatores associados a uma susceptibilidade maior a doenças durante e após a gestação. Há um consenso geral na literatura científica de que a manutenção de exercícios de intensidade moderada durante uma gravidez não complicada proporciona inúmeros benefícios para a saúde da mulher. Apesar de ainda existirem poucos estudos nesta área, exercícios resistidos de intensidade leve a moderada podem promover melhora na resistência e flexibilidade muscular, sem aumento no risco de lesões, complicações na gestação ou relativas ao peso do feto ao nascer. Consequentemente, a mulher passa a suportar melhor o aumento de peso e atenua as alterações posturais decorrentes desse período.

A atividade física aeróbia auxilia de forma significativa no controle do peso e na manutenção do condicionamento, além de reduzir riscos de diabetes gestacional, condição que afeta 5% das gestantes. Em gestantes que apresentam diabetes gestacional, a atividade física pode contribuir para manter os níveis glicêmicos normais. Essa patologia ocorre, de modo geral, na fase tardia da gestação. Todavia, parece que o excesso de peso corporal pode ser um elemento contrário aos benefícios da atividade física para a gestante. A ativação dos grandes grupos musculares propicia uma melhor utilização da glicose e aumenta simultaneamente a sensibilidade à insulina.

Os estudos também mostram que a manutenção da prática regular de exercícios físicos ou esporte apresenta fatores protetores sobre a saúde mental e emocional da mulher durante e depois da gravidez. Além disso, existem dados sugestivos de que a prática de exercício físico durante a gravidez exerce proteção contra a depressão puerperal.

Sabe-se que a atividade cardiovascular durante a gestação se eleva comparada ao período não gestacional. No entanto, com a prática regular de exercícios físicos reduz-se esse estresse cardiovascular, o que se reflete, especialmente, em frequências cardíacas mais baixas, maior volume sanguíneo em circulação, maior capacidade de oxigenação, menor pressão arterial, prevenção de trombose e varizes, e redução do risco de diabetes gestacional.

Riscos para o feto

A prática de exercícios acarreta riscos potenciais para o feto em situações em que a intensidade do exercício seja muito alta, criando um estado de hipóxia para o feto, em situações em que haja risco de trauma abdominal e em situações de hipertermia da gestante. Esses fatores podem gerar estresse fetal, restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. Há algumas evidências de que a participação em exercícios de intensidade moderada ao longo da gravidez possa aumentar o peso do bebê ao nascer, enquanto que exercícios mais intensos e com grande frequência, mantidos por longos períodos da gravidez, possam resultar em crianças com baixo peso. Alguns estudos experimentais com animais demonstraram que temperaturas corporais acima de 39°C podem resultar em defeitos de fechamento do tubo neural, que deve ocorrer normalmente por volta do 25o dia após a concepção. Embora esse risco não tenha sido confirmado em humanos, sugere-se evitar sempre situações que resultem em hipertermia materna durante o primeiro trimestre de gravidez. Durante o período de amamentação, desde que a ingestão calórica e hídrica da mãe se mantenha normal, os exercícios leves a moderados não afetam a quantidade ou a composição do leite, e por isso não exercem qualquer impacto sobre o crescimento do lactente.

Prescrição dos exercícios

Todas as mulheres que não apresentam contraindicações devem ser incentivadas a realizar atividades aeróbias, de resistência muscular e alongamento. As mulheres devem escolher atividades que apresentem pouco risco de perda de equilíbrio e de traumas. O trauma direto ao feto é raro, mas é prudente evitar esportes de contato ou com alto risco de colisão. Deve-se tomar o cuidado de não se exercitar vigorosamente em climas muito quentes e de prover a hidratação adequada, de modo a não prejudicar a termorregulação da mãe.

Com base em pesquisas na área de exercício e gravidez, o Sports Medicine Australia(5) elaborou as seguintes recomendações:

• em grávidas já ativas, manter os exercícios aeróbios em intensidade moderada durante a gravidez;

• evitar treinos em frequência cardíaca acima de 140 bpm. Exercitar-se três a quatro vezes por semana por 20 a 30 minutos. Em atletas é possível exercitar-se em intensidade mais alta com segurança;

• os exercícios resistidos também devem ser moderados. Evitar as contrações isométricas máximas;

• evitar exercícios na posição supina;

• evitar exercícios em ambientes quentes e piscinas muito aquecidas;

• desde que se consuma uma quantidade adequada de calorias, exercício e amamentação são compatíveis;

• interromper imediatamente a prática esportiva se surgirem sintomas como dor abdominal, cólicas, sangramento vaginal, tontura, náusea ou vômito, palpitações e distúrbios visuais;

• não existe nenhum tipo específico de exercício que deva ser recomendado durante a gravidez. A grávida que já se exercita deve manter a prática da mesma atividade física que executava antes da gravidez, desde que os cuidados acima sejam respeitados.

Atividades físicas recomendadas durante a gestação

Ainda não existem recomendações padronizadas de atividade física durante a gestação. No entanto, frente à ausência de complicações obstétricas, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomendou que a atividade física desenvolvida durante a gestação, tenha por características exercícios de intensidade regular e moderada, com o programa voltado para o período gestacional em que se encontra a mulher, com as atividades centradas nas condições de saúde da gestante, na experiência em praticar exercícios físicos e na demonstração de interesse e necessidade da mesma. Alguns tipos de atividades físicas como exercícios leves na água, caminhada e bicicleta, já vêm se destacando como prática de atividade física durante o período gestacional. A natação é a mais recomendada para a gestante, devido à propriedade inerente do corpo na água, isto é, a flutuabilidade. A atividade física na água é benéfica para os joelhos e geralmente é mais relaxante que outros tipos de exercícios, especialmente os exercícios de força como a musculação. A natação, reduz ainda a frequência de edema que é um efeito comum na gestação, porém desconfortável. O efeito da água fria sobre o corpo serve também como termorregulador, proporcionando ao feto a possibilidade de maior estabilidade frente à elevação de temperatura e a subsequente diminuição do suprimento de sangue. A temperatura ideal da água deve ficar entre 28ºC e 30ºC.

REFERÊNCIA:

http://www.einstein.br/einstein-saude/gravidez-e-bebe/Paginas/atividades-fisicas-beneficios-para-a-mamae-e-o-bebe.aspx

http://www.aquabrasil.info/Artigos/62.html

http://www.scielo.br/pdf/rbr/v45n3/v45n3a19.pdf

http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_frame.asp?cod_noticia=1265

Leite Materno: o melhor remédio para o bom desenvolvimento do bebê

Amamentar é muito mais do que nutrir a criança. É um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe. Apesar de todas as evidências científicas provando a superioridade da amamentação sobre outras formas de alimentar a criança pequena, e apesar dos esforços de diversos organismos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentação exclusiva, estão bastante aquém do recomendado, e o profissional de saúde tem um papel fundamental na reversão desse quadro. Mas para isso ele precisa estar preparado, pois, por mais competente que ele seja nos aspectos técnicos relacionados à lactação, o seu trabalho de promoção e apoio ao aleitamento materno não será bem sucedido se ele não tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em consideração os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio à mulher, entre outros. Esse olhar necessariamente deve reconhecer a mulher como protagonista do seu processo de amamentar, valorizando-a, escutando-a e empoderando-a. Portanto, cabe ao profissional de saúde identificar e compreender o processo do aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreensão, cuidar tanto da dupla mãe/bebê como de sua família. É necessário que busque formas de interagir com a população para informá-la sobre a importância de adotar uma prática saudável de aleitamento materno. O profissional precisa estar preparado para prestar uma assistência eficaz, solidária, integral e contextualizada, que respeite o saber e a história de vida de cada mulher e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranças.

DURAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO

Vários estudos sugerem que a duração da amamentação na espécie humana seja, em média, de dois a três anos, idade em que costuma ocorrer o desmame naturalmente (KENNEDY, 2005).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até os dois anos ou mais. Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, pois a introdução precoce de outros alimentos está associada a:

·         Maior número de episódios de diarréia;

·         Maior número de hospitalizações por doença respiratória;

·         Risco de desnutrição se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao leite materno, como, por exemplo, quando os alimentos são muito diluídos;

·         Menor absorção de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco;

·         Menor eficácia da lactação como método anticoncepcional;

·         Menor duração do aleitamento materno.

No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes. Estima-se que dois copos (500ml) de leite materno no segundo ano de vida fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de proteína e 31% do total de energia. Além disso, o leite materno continua protegendo contra doenças infecciosas. Uma análise de estudos realizados em três continentes concluiu que quando as crianças não eram amamentadas no segundo ano de vida elas tinham uma chance quase duas vezes maior de morrer por doença infecciosa quando comparadas com crianças amamentadas. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000)

IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO

Já está devidamente comprovada, por estudos científi cos, a superioridade do leite materno sobre os leites de outras espécies. São vários os argumentos em favor do aleitamento materno. Listaremos alguns deles abaixo.

Evita mortes infantis

Graças aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infecções, ocorrem menos mortes entre as crianças amamentadas. Estima-se que o aleitamento materno poderia evitar 13% das mortes em crianças menores de 5 anos em todo o mundo, por causas preveníveis (JONES et al., 2003). Nenhuma outra estratégia isolada alcança o impacto que a amamentação tem na redução das mortes de crianças menores de 5 anos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Unicef, em torno de seis milhões de vidas de crianças estão sendo salvas a cada ano por causa do aumento das taxas de amamentação exclusiva. A proteção do leite materno contra mortes infantis é maior quanto menor é a criança. Assim, a mortalidade por doenças infecciosas é seis vezes maior em crianças menores de 2 meses não amamentadas, diminuindo à medida que a criança cresce, porém ainda é o dobro no segundo ano de vida

Evita diarreia

Há fortes evidências de que o leite materno protege contra a diarréia, principalmente em crianças mais pobres. É importante destacar que essa proteção pode diminuir quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer à criança amamentada água ou chás, prática considerada inofensiva até pouco tempo atrás, pode dobrar o risco de diarréia nos primeiros seis meses. (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1992) Além de evitar a diarréia, a amamentação também exerce infl uência na gravidade dessa doença. Crianças não amamentadas têm um risco três vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarréia quando comparadas com as amamentadas. (VICTORIA et al., 1992)

Evita infecção respiratória

A proteção do leite materno contra infecções respiratórias foi demonstrada em vários estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Assim como ocorre com a diarréia, a proteção é maior quando a amamentação é exclusiva nos primeiros seis meses. Além disso, a amamentação diminui a gravidade dos episódios de infecção respiratória.

Diminui o risco de alergias

Estudos mostram que a amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK et al., 2003). Assim, retardar a introdução de outros alimentos na dieta da criança pode prevenir o aparecimento de alergias, principalmente naquelas com histórico familiar positivo para essas doenças. A exposição a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso é importante evitar o uso desnecessário de fórmulas lácteas nas maternidades.

Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes

Há evidências sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefícios em longo prazo. A OMS publicou importante revisão sobre evidências desse efeito (HORTA et al., 2007). Essa revisão concluiu que os indivíduos amamentados apresentaram pressões sistólica e diastólica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), níveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2. Não só o indivíduo que é amamentado adquire proteção contra diabetes, mas também a mulher que amamenta. Foi descrita uma redução de 15% na incidência de diabetes tipo 2 para cada ano de lactação (STUEBE et al., 2005). Atribui-se essa proteção a uma melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam. A exposição precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) é considerada um importante determinante do Diabetes mellitus Tipo I, podendo aumentar o risco de seu aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos poderiam ser prevenidos se 90% das crianças até três meses não recebessem leite de vaca. (GERSTEIN, 1994)

Reduz a chance de obesidade

A maioria dos estudos que avaliaram a relação entre obesidade em crianças maiores de 3 anos e tipo de alimentação no início da vida constatou menor freqüência de sobrepeso/ obesidade em crianças que haviam sido amamentadas. Na revisão da OMS sobre evidências do efeito do aleitamento materno em longo prazo, os indivíduos amamentados tiveram uma chance 22% menor de vir a apresentar sobrepeso/obesidade (DEWEY, 2003). É possível também que haja uma relação dose/resposta com a duração do aleitamento materno, ou seja, quanto maior o tempo em que o indivíduo foi amamentado, menor será a chance de ele vir a apresentar sobrepeso/obesidade. Entre os possíveis mecanismos implicados a essa proteção, encontram-se um melhor desenvolvimento da auto-regulação de ingestão de alimentos das crianças amamentadas e a composição única do leite materno participando no processo de “programação metabólica”, alterando, por exemplo, o número e/ou tamanho das células gordurosas ou induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica. Foi constatado que o leite de vaca altera a taxa metabólica durante o sono de crianças amamentadas, podendo esse fato estar associado com a “programação metabólica” e o desenvolvimento de obesidade. (HAISMA et al., 2005)

Melhor nutrição

Por ser da mesma espécie, o leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies. O leite materno é capaz de suprir sozinho as necessidades nutricionais da criança nos primeiros seis meses e continua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida, especialmente de proteínas, gorduras e vitaminas.

Melhor desenvolvimento da cavidade bucal

O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama é muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conformação do palato duro, o que é fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma boa oclusão dentária. Quando o palato é empurrado para cima, o que ocorre com o uso de chupetas e mamadeiras, o assoalho da cavidade nasal se eleva, com diminuição do tamanho do espaço reservado para a passagem do ar, prejudicando a respiração nasal. Assim, o desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, podendo prejudicar as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala, ocasionar má-oclusão dentária, respiração bucal e alteração motora-oral.

Referência:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf

http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n2/v80n2a05.pdf

http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n1/v80n1a04

Diabetes Melitus na gestação

Diabetes mellitus define um grupo de alterações genética e clinicamente heterogêneas que têm em comum a intolerância aos carboidratos. A gestação é considerada diabetogênica porque se caracteriza pela resistência à insulina, associada ao aumento dos níveis séricos de estrogênio, prolactina, progesterona, cortisol e somatomamotrofina coriônica, visando manter constante o suprimento de glicose para o feto. Na gestação normal isto é compensado pelo aumento da secreção pancreática de insulina. Nas pacientes com alterações no metabolismo dos carboidratos prévias à gestação e nas que não se ajustam às alterações próprias da gravidez, a elevação da glicemia materna acarreta hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal, levando a um aumento da morbimortalidade perinatal.

Os avanços observados nas últimas duas décadas nas áreas de obstetrícia e pediatria e a melhoria do controle glicêmico durante a gestação levaram a uma significativa diminuição da morbimortalidade perinatal associada ao diabetes na gravidez. No entanto, complicações neonatais como membrana hialina, macrossomia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e hipomagnesemia ainda atingem 25% dos recémnascidos de mães diabéticas e as malformações congênitas superam em quase três vezes aquelas observadas na população geral e contribuem como a principal causa de mortalidade perinatal.

Para minimizar as condições adversas, a paciente diabética deve ser orientada a planejar suas gestações, de modo que os níveis glicêmicos estejam normalizados antes mesmo da concepção3 e durante a gestação o controle pré-natal deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar de assistência. A avaliação periódica dos resultados perinatais é necessária para o aprimoramento dos protocolos de conduta.

O diabetes gestacional pode ocorrer em qualquer mulher. Não é comum a presença de sintomas. Por isso, recomenda-se que todas as gestantes pesquisem, a partir da 24ª semana (início do 6º mês) de gravidez, como está a glicose em jejum e, mais importante ainda, a glicemia após estímulo da  ingestão de glicose, o chamado teste oral de tolerância a glicose .O diagnóstico é feito caso a glicose no sangue venha com valores iguais ou maiores a 92 mg/dl no jejum ou 180 mg/dl e 153 mg/dl respectivamente 1 hora e 2 horas após a ingestão do açúcar. Algumas mulheres tem maior risco de desenvolver a doença e devem estar mais atentas.

São considerados fatores de risco para o diabetes gestacional:  Idade materna mais avançada, ganho de peso excessivo durante a gestação, sobrepeso ou obesidade, Síndrome dos ovários policísticos, história prévia de bebês grandes (mais de 4 kg) ou de diabetes gestacional, história familiar de diabetes em parentes de 1º grau , história de diabetes gestacional na mãe da gestante, hipertensão arterial sistêmica na gestação e gestação múltipla (gravidez de gêmeos).

O controle do diabetes gestacional é feito na maioria das vezes através de uma orientação nutricional adequada. A gestante necessita ajustar para cada período da gravidez as quantidades dos nutrientes. A prática de atividade física é uma medida de grande eficácia para redução dos níveis glicêmicos. A atividade deve ser feita somente depois de avaliada se existe alguma contra-indicação, como por exemplo, risco de trabalho de parto prematuro.

Aquelas gestantes que não chegam a um controle adequado com dieta e atividade física tem indicação de associar uso de insulinoterapia. O uso da insulina é seguro durante a gestação e o objetivo da terapêutica é a normalização da glicose materna, ou seja, manter níveis antes das refeições menores que 95 mg/dl e 1 hora após as refeições menores que 140 mg/dl. É importante destacar que a maioria das gestações complicadas pelo diabetes, quando tratada de maneira adequada, irá ter um excelente desfecho e os bebês nascerão saudáveis.

Aproximadamente 6 semanas após o parto a mulher que teve diabetes gestacional deve realizar um novo teste oral de tolerância a glicose, sem estar em uso de medicamentos antidiabéticos. O histórico de diabetes gestacional é um importante fator de risco para desenvolvimento de diabetes tipo 2 ao longo da vida adulta e na senilidade.  O aleitamento materno pode reduzir o risco de desenvolvimento de diabetes permanente após o parto. O desenvolvimento de diabetes tipo 2 após o parto frequentemente é prevenido com  a manutenção de uma alimentação balanceada  e com a prática regular de atividades físicas.

Referências:

http://www.diabetes.org.br/diabetes-gestacional

http://www.scielo.br/pdf/ramb/v49n3/a40v49n3.pdf

http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/14-Diabet.pdf

Efeitos do consumo de álcool na gestação

O álcool é uma droga lícita que tem seu uso difundido em quase todo o mundo. É consumido, há muitos séculos, por mulheres e homens em festividades, liturgias, comemorações, entre outras ocasiões, mas seu uso pode causar dependência em pessoas predispostas e/ou submetidas a situações de depressão, estresse e uso pesado e frequente, bem como em decorrência das motivações individuais para beber.

O consumo do álcool é o vetor mais relevante de retardo mental nos filhos de mães usuárias dessa droga, além de ser o principal responsável por teratogenias no mundo ocidental. O consumo excessivo de álcool entre as mulheres grávidas constitui um dos problemas mais relevantes da dependência alcoólica, pois pode levar à síndrome alcoólica fetal (SAF), isto é, à expressão de maior comprometimento neuropsiquiátrico em filhos de mulheres que beberam em excesso durante a gestação.

Embora não se saiba exatamente qual é a dose de álcool que poderia causar dano fetal, evidências recentes sugerem que mesmo uma dose por semana está associada à possibilidade de dificuldades mentais. Expondo o feto a um teratógeno, a mãe é moral e causalmente responsável pelo resultado, pois está demonstrado que crianças de mães dependentes de substâncias psicoativas apresentam risco elevado de doenças perinatais graves, como prematuridade, malformações, retardo no crescimento intra e extra-uterino, sofrimento fetal e infecções, com sequelas neurológicas e respiratórias. O recém-nascido de uma alcoolista grave mama pouco, é irritável, hiperexcitado e hipersensível, tem tremores, hipotonia muscular alteração do padrão de sono, transpira muito e pode ter apnéia. Além disso, a transmissão vertical de infecções ligadas ao uso de drogas, como HIV, hepatite B e C e sífilis, também é aumentada.

EPIDEMIOLOGIA DA SAF

É importante levantar dados e avaliar criteriosamente a SAF, pois essas condutas permitem que as crianças identificadas com a doença possam receber cuidados médicos adequados e ser encaminhadas a serviços sociais com ações específicas e intervenções eficazes no plano educacional. Os órgãos de pesquisa sobre a doença recomendam estratégias de vigilância ativa para rastrear a SAF em uma determinada etnia; assim, é vital que planos de trabalho sejam desenvolvidos e divulgados entre os agentes de saúde e pesquisadores, de modo que os resultados de prevalência e incidência possam ser constantemente comparados e atualizados. A avaliação de risco deve ser padronizada, incrementando a coleta de dados da pesquisa em questão e favorecendo as estratégias de tratamento e prevenção.

Estão associados ao maior risco da exposição fetal ao etanol:

• o padrão do abuso da bebida, seja por ingestão de grande volume de uma vez só ou por   consumo constante e cotidiano;
• o grau de dependência (leve, moderado ou pesado), inclusive de outras drogas;
• gravidez prévia com exposição fetal ao álcool, pois o risco de surgir SAF em gravidez  subseqüente tem recorrência de mais de 75%;
• membro da família como consumidor pesado;
• o absenteísmo às consultas de pré-natal, somado ao fato de as grávidas serem ou estarem momentaneamente desempregadas, socialmente deslocadas e/ou negligentes com os filhos.

Os índices de prevalência mundial encontram-se entre 0,5 e 3 casos de SAF para cada 1.000 nascidos vivos em várias populações. Esses índices estão acima da soma de outros distúrbios de desenvolvimento, como a síndrome de Down e a espinha bífida.

Efeitos diretos do álcool no desenvolvimento fetal

No organismo que está em crescimento dentro do útero, o etanol transforma-se em aldeído acético por metabolização no fígado, ou seja, o acetaldeído é a primeira substância derivada do metabolismo do etanol na circulação materna e fetal.

Em culturas experimentais de células astrogliais do sistema nervoso, demonstrou- se que o acetaldeído inibe o crescimento e a migração neuronal, resultando em evidente microcefalia. Pode causar, também, morte celular por necrose ou apoptose (morte celular programada), potencializada pelo estresse oxidativo.

Os danos pré-natais na época da concepção e nas primeiras semanas de gestação podem ser de natureza citotóxica ou mutagênica, levando a aberrações cromossômicas graves. No 1º trimestre, ocorre risco de malformações e dismorfismo facial, pois trata-se de fase crítica para a organogênese; no 2º semestre, há aumento da incidência de abortos espontâneos; e, no 3º trimestre, o álcool lesa outros tecidos do sistema nervoso, como o cerebelo, o hipocampo e o córtex pré-frontal, além de causar retardo do crescimento intra-uterino e comprometer o parto, aumentando o risco de infecções, descolamento prematuro de placenta, hipertonia uterina, trabalho de parto prematuro e presença de mecônio no líquido amniótico, o que constitui forte indicação de sofrimento fetal.

O etanol também é transferido para o leite materno, na proporção de somente 2% da alcoolemia materna. A eliminação do álcool no sangue e no leite obedece a padrões individuais. Quanto à amamentação de crianças de alcoolistas, pode haver uma redução na produção sem alteração na qualidade do leite, mas o álcool pode causar efeitos adversos no sono da criança, no desenvolvimento neuromotor e, mais tarde, no aprendizado. Assim, recomenda-se que a mãe que ingeriu bebida alcoólica se abstenha de amamentar nas horas seguintes à ingestão. A SAF aumenta em 3 a 7 vezes a probabilidade de ocorrer a síndrome da morte súbita infantil, contribuindo para o aumento dos índices de mortalidade infantil em uma determinada população ou etnia.

O álcool e a placenta

O álcool tem como efeito primário uma vasoconstrição no cordão umbilical e na placenta, o que pode incrementar a duração da exposição fetal devido à redução do fluxo sanguíneo.

A exposição ao álcool tem muitos efeitos complexos na função da placenta e no crescimento e desenvolvimento fetais. O álcool cruza a placenta pelo sangue materno e vai para o líquido amniótico e para o feto. Em cerca de 1 hora, os níveis de etanol no sangue fetal e no líquido amniótico são equivalentes aos do sangue da grávida. O acetaldeído também cruza a placenta, mas seu nível no transporte é variável. A placenta humana tem capacidade metabólica limitada para o álcool, e o fígado fetal não tem um sistema eficaz para metabolizá-lo, de modo que a redução dos níveis de álcool acontece primordialmente pela reentrada na circulação materna.

Referências:

http://www.einstein.br/einstein-saude/gravidez-e-bebe/Paginas/sindrome-do-alcoolismo-fetal-e-causada-pela-ingestao-de-alcool-na-gravidez.aspx

http://www.cisa.org.br/UserFiles/File/alcoolesuasconsequencias-pt-cap9.pdf

http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v27n7/a02v27n7.pdf