A importãncia da ingestão de micronutrientes na gravidez

A deficiência de micronutrientes como vitamina A, ferro e zinco são considerados um grande problema de saúde pública em muitos países em desenvolvimento e ocasionam diversos agravos à saúde dos indivíduos, pois esses nutrientes apresentam importante atuação na manutenção de diversas funções orgânicas vitais, como crescimento, reprodução, função antioxidante e função imune. A deficiência de micronutrientes, durante o período gestacional, pode trazer consequências adversas para saúde das gestantes e para o desenvolvimento fetal. Durante o período de lactação, as deficiências nutricionais da nutriz podem contribuir para a manutenção de baixas reservas de nutrientes nos lactentes, aumentando as chances para o desenvolvimento de carências nutricionais nos primeiros anos de vida, período em que há maior prevalência de agravos à saúde infantil.

Vitamina A

A Vitamina A é um micronutriente essencial para diversos processos metabólicos, como a diferenciação celular, o ciclo visual, o crescimento, a reprodução, sistema antioxidante e imunológico. Apresenta especial importância durante os períodos de proliferação e rápida diferenciação celular, como na gestação, período neonatal e infância.

A deficiência de vitamina A (DVA) existe em mais de 96 países do mundo, sendo que, no Brasil, estudos realizados em várias localidades têm demonstrado índices preocupantes em gestantes e recém-nascidos, dentre outros grupos. Estima-se que 10 a 20% das gestantes sejam acometidas pela cegueira noturna, sintoma da deficiência de vitamina A, e que a mesma se associe com risco cinco vezes maior de mortalidade materna nos dois anos pós-parto. Além disso, as gestantes com cegueira noturna e DVA parecem estar mais predispostas às intercorrências e complicações gestacionais, tais como aborto espontâneo, anemia, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, náuseas, vômitos, falta de apetite e infecções do trato urinário, reprodutivo e gastrointestinal.

O ácido retinóico desempenha papel importante no período embrionário, atuando mais especificamente no desenvolvimento do coração, olhos e dos ouvidos. Trabalhos experimentais sugerem que a ingestão tanto deficiente, quanto excessiva de vitamina A no período gestacional está associada a defeitos congênitos cerebrais, oculares, auditivos, do aparelho gênito-urinário e cardiovascular, podendo promover reabsorção de embriões e, até mesmo, a morte fetal, sendo que a associação entre a DVA e a perda reprodutiva também foi descrita em humanos. Sabe-se que durante a gestação as reservas fetais de vitamina A são limitadas e acredita-se que esse fenômeno esteja relacionado com a seletividade da barreira placentária que atua regulando a passagem dessa vitamina da mãe para o feto, provavelmente para evitar efeitos teratogênicos. Tal mecanismo favorece a baixa reserva hepática de vitamina A no recém-nascido, independente da ingestão materna, com exceção em casos de ingestão excessiva ou deficiência materna grave. Há também relato, em recém-nascidos, de baixa produção da proteína responsável pela mobilização hepática de Vitamina A (Retinol Binding Protein - RBP), com valores correspondentes a 60% daqueles observados nas mães, em virtude da imaturidade hepática ao nascer.

A suplementação de vitamina A durante a gestação ou imediatamente após o parto pode beneficiar as gestantes com esta carência nutricional, pelo aumento das reservas hepáticas maternas. Dessa forma, a suplementação de gestantes que apresentam essa carência nutricional vem, cada vez mais, ganhando espaço durante a atenção pré-natal, sobretudo quando fatores que afetam a ingestão dietética estão presentes.

Diante deste contexto, os níveis séricos de retinol de recém-nascidos são menores que os níveis maternos em cerca de 50%, sendo essa situação crítica em caso de prematuridade, pois tanto o nível sérico, quanto a reserva hepática de vitamina A, tendem a ser mais baixos. A formação de reservas fetais de vitamina A se inicia durante o último trimestre de gestação e, após o nascimento, necessita de vários meses de ingestão adequada para construir suas reservas. Normalmente, a transferência de vitamina A da mãe para o filho é 60 vezes maior durante os seis meses de lactação, quando comparada à transferência ocorrida durante os nove meses gestacionais, sendo a concentração de vitamina A no leite materno suficiente para suprir as necessidades diárias, supondo-se o estabelecimento de amamentação plena.

O leite materno é de suma importância e deve-se ressaltar que o seu conteúdo de Vitamina A é influenciado pelo estado nutricional de Vitamina A materno. Portanto, caso o leite seja proveniente de nutrizes com dieta pobre em vitamina A, desnutridas ou, caso a criança seja desmamada precocemente, as reservas do recém-nascido serão baixas e aumentarão as probabilidades de desenvolvimento de DVA. As nutrizes que apresentam desnutrição moderada podem suprir as necessidades fisiológicas de seus bebês durante as primeiras semanas de aleitamento, pois o colostro e o leite materno, na fase inicial da lactação, são ricos em Vitamina A. Entretanto, após esse período, o teor de vitamina A do leite é diminuído nessas mães, podendo comprometer a reserva hepática do lactente, trazendo graves conseqüências para a sua saúde, devido ao papel da vitamina A no sistema imunológico. Sabe-se que a deficiência em crianças está freqüentemente associada à diarréias, infecções respiratórias e sarampo, contribuindo para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade infantil.

Ferro

O ferro é o oligoelemento mais abundante no organismo humano, participando de diversos processos metabólicos, incluindo o transporte de elétrons, metabolismo de catecolaminas (co-fator da enzima tirosina hidroxilase) e síntese de DNA. A deficiência de ferro apresenta elevada prevalência mundial, estimando-se que cerca de 60% das gestantes apresentem anemia. Nos países em desenvolvimento, cerca de 1,1 bilhão de mulheres e 96 milhões de gestantes são anêmicas.

 As necessidades de ferro variam, acentuadamente, a cada trimestre gestacional. Os requerimentos não se alteram no primeiro trimestre devido à ausência de menstruação, apesar da vasodilatação generalizada e do aumento no volume plasmático circulante. A partir do segundo trimestre, esses requerimentos começam a se elevar, em decorrência do aumento das necessidades de oxigênio para mãe e o feto, perdurando até o final da gestação, sendo necessário manter os níveis adequados de hemoglobina para garantir a saúde materno-fetal, e para que o feto possa desenvolver-se adequadamente. Caso contrário, o recém-nascido terá mais chance de desenvolver baixo peso. A anemia ferropriva grave e, em alguns casos, a moderada, estão associadas ao aumento da mortalidade materna. Embora não estejam bem esclarecidas as causas do aumento da mortalidade em gestantes anêmicas, apontam-se como possíveis fatores: o comprometimento cardíaco, a hemorragia antes e durante o parto33 e a deficiência do sistema imunológico materno.

A carência materna de ferro durante o período gestacional também pode comprometer o desenvolvimento do cérebro do recém-nascido, levando ao prejuízo no desenvolvimento físico e mental, diminuição da capacidade cognitiva, aprendizagem, concentração, memorização e alteração do estado emocional.

Apesar da falta de conhecimento sobre o mecanismo exato de comprometimento, sabe-se que a deficiência desse mineral está associada às alterações no metabolismo de neurotransmissores e na formação da bainha de mielina. Nos primeiros meses de vida, observa-se redução fisiológica da concentração de hemoglobina e aumento proporcional das reservas corporais de ferro, verificando-se que a absorção de ferro dietético é pequena e vai aumentando à medida que diminuem as reservas corporais, o que geralmente ocorre por volta do quarto ao sexo mês de vida em crianças a termo. Em crianças amamentadas exclusivamente ao seio, consegue-se manter a homeostase de ferro até o quarto ou sexto mês de vida, independente do consumo materno de ferro. A partir daí, elas ficam sujeitas à deficiência, devido à depleção de suas reservas, ao baixo conteúdo de ferro do leite e à introdução da alimentação complementar.  

Os lactentes encontram-se entre os grupos mais vulneráveis à anemia, devido às necessidades aumentadas de ferro para a formação de novos tecidos e expansão do número de hemácias, uma vez que a reserva hepática de ferro encontra-se adequada somente até os primeiros seis meses de vida. Entretanto, caso a deficiência ocorra neste período, a anemia ferropriva pode acarretar redução na condução nervosa e prejuízos na memória, que se tornam irreversíveis mesmo após a correção da deficiência de ferro. A suplementação de ferro na gestação geralmente é recomendada, mesmo na ausência de anemia, objetivando satisfazer o aumento dos requerimentos desse mineral durante os dois últimos trimestres gestacionais. Tal fato deve-se à dificuldade de atendimento das necessidades de ferro serem atingidas somente pela ingestão dietética, principalmente em países em desenvolvimento, onde o padrão alimentar apresenta baixa disponibilidade desse oligoelemento.  Para o período gestacional, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma suplementação de 60 mg de ferro/dia durante seis meses. Caso a suplementação seja iniciada em um período que não permita atingir os 180 dias até o final da gestação, a dose recomendada passa a ser de 120 mg/dia.

Zinco

O zinco é um micronutriente necessário à reprodução, diferenciação celular, crescimento, desenvolvimento, reparação tecidual e imunidade. Nutriente essencial é constituinte de mais de 300 metaloenzimas que participam no metabolismo de carboidratos, de lipídios e de proteínas e na síntese e degradação de ácidos nucléicos. A deficiência de zinco é responsável por diversas anormalidades bioquímicas e funcionais no organismo humano, devido à participação desse micronutriente em uma ampla gama de processos metabólicos. Os prejuízos na velocidade de crescimento rápido como na infância, e em fases onde as necessidades apresentam-se aumentadas como na gestação e lactação, na função imune e nos resultados obstétricos, são conseqüências dessa carência nutricional que podem ser corrigidas através de suplementação específica. A carência de zinco no período gestacional está relacionada com aborto espontâneo, retardo do crescimento intra-uterino, nascimento pré-termo, pré-eclampsia, prejuízo na função dos linfócitos T, anormalidades congênitas, como retardo neural e prejuízo imunológico fetal.

Por outro lado, a suplementação em gestantes foi responsável pelo aumento na idade gestacional na ocasião do parto e pelo aumento no peso ao nascer, segundo um estudo realizado com mulheres afro-americanas. Os recém-nascidos apresentam um declínio fisiológico nos estoques hepáticos de zinco. Em países em desenvolvimento, o armazenamento desse nutriente em lactentes ainda pode ser reduzido em virtude do baixo peso ao nascer e do deficiente estado nutricional materno, ocasionando anormalidades da função imune e aumento da morbidade por doenças infecciosas.

Portanto, a melhora do estado nutricional de zinco contribui para a diminuição da mortalidade infantil por diarréia e doenças respiratórias. Embora o zinco esteja abundantemente difundido nos alimentos, alguns fatores interferem na sua biodisponibilidade. Uma dieta rica em alimentos integrais e fitatos, a suplementação elevada de ferro (30 mg/dia), fumo, o abuso do álcool e o stress causado por infecção ou trauma podem diminuir a concentração plasmática materna de zinco, reduzindo sua disponibilidade para o feto. Gestantes nessas condições devem receber uma suplementação de 25 mg/dia de zinco, a fim de minimizar o risco de complicações associadas à sua deficiência 52 como a mortalidade neonatal por doenças infecciosas.

Interação de Vitamina A, ferro e zinco

É reconhecida a interação entre o metabolismo da vitamina A, do ferro e do zinco, pois a deficiência de um desses nutrientes pode prejudicar a utilização dos demais pelo organismo humano. O zinco é requerido para a síntese hepática e secreção de RBP, proteína responsável pelo transporte da vitamina A. Portanto, em situações de deficiência desse mineral, a produção de RBP está reduzida, resultando em carência secundária da vitamina A, que é caracterizada pelos baixos níveis séricos de retinol, mesmo na presença de níveis hepáticos adequados dessa vitamina.

Dentro desse contexto, a suplementação de vitamina A combinada com zinco se torna mais eficiente em portadores da DVA, principalmente em puérperas com nutrição inadequada e baixa concentração sérica de zinco. A deficiência de ferro também influencia os níveis séricos de retinol, pois postula-se que sua carência pode comprometer o funcionamento normal da mucosa intestinal, dificultando a absorção da vitamina A proveniente da dieta e prejudicando a sua biodisponibilidade. Em contrapartida, há uma correlação entre a DVA e a anemia, visto que a suplementação dessa vitamina aumenta a mobilização hepática de ferro, estimulando a eritropoiese. A suplementação de vitamina A, juntamente com a de ferro durante a gestação, tem sido sugerida para otimizar a absorção da vitamina A dietética pela melhora da função da mucosa intestinal, que pode estar comprometida na anemia ferropriva.

Portanto, as interações que ocorrem entre o metabolismo do ferro, do zinco e da vitamina A devem ser consideradas na elaboração dos programas de intervenção, objetivando a prevenção e tratamento das deficiências desses micronutrientes de forma mais eficaz, sobretudo para o grupo materno-infantil.

Referências:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1519-38292007000300002&script=sci_arttext

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-84842010000800007&script=sci_arttext